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近
3
年
水
上
资
历

任解职日期(年、月、日)

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内河船舶船员适任证书申请表

姓名:

服务薄号码：

性别:

男女

身份证号码：

出生日期:

文化程度：

联系电话:

联系地址及邮政编码:

专业学历:

校名: 专业: 毕业证编号: 毕业时间:

最近3年水上交通事故(海损或机损事故)记录

申请发(换/验/补)证或延伸航线

现持适任证书:

等级/职务: 发证日期

航线(区):

发证机关 :

申请适任证书:

等级/职务:

航线(区):

再有效:

知识更新培训时间: 培训结果:

办理船员证件工作单 (专业、特殊培训)

申办项目:

申办单位:

申办人/联系电话:

姓名(中文)

姓名(拼音)

身份证号码

出生地

服务薄号码

工作单位

申请形式

学历

备注

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